La cavidad peritoneal está revestida por una membrana serosa compuesta de tejido conectivo recubierto por células epiteliales. El término peritoneo parietal se utiliza para describir la parte que tapiza la cavidad abdominal, mientras que el término peritoneo visceral se refiere a la parte que recubre las vísceras sólidas y el intestino.
La cavidad peritoneal es un espacio virtual entre el peritoneo parietal y el peritoneo visceral que, en condiciones normales, contiene tan solo una pequeña cantidad de líquido. Se compone de una región principal o saco mayor, y el saco menor, que se sitúa detrás del estómago. Estas dos áreas se comunican a través del foramen epiploico o hiato de Winslow.
Durante el desarrollo fetal, cuando la cavidad abdominal está dividida en sus dos grandes compartimentos (peritoneal y retroperitoneal), se forma una interconexión entre los órganos abdominales a medida que el peritoneo se refleja sobre los mismos para formar una serie de ligamentos, mesenterios y omentos. Estas reflexiones peritoneales contienen el tejido areolar del retroperitoneo, soporte de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Se establece así una conexión entre el peritoneo, el retroperitoneo y entre los órganos abdominales, que se ha denominado espacio subperitoneal (Fig.1). Así se explica la diseminación de enfermedades entre los compartimentos intraperitoneales (como la invasión del colon transverso por un tumor gástrico), entre los espacios extraperitoneales (como la diseminación de un tumor del colon ascendente a través del ligamento duodenocólico a los gánglios paraduodenales-peripancreáticos) y entre localizaciónes intra y extraperitoneales (como la extensión de los cambios inflamatorios de la pancreatitis al colon transverso).
La cavidad peritoneal y sus reflexiones, incluidos sus ligamentos, mesenterios y omentos, se afectan con frecuencia por procesos infecciosos, inflamatorios, traumáticos y neoplásicos. También pueden ser vía de extensión de enfermedades desde órganos adyacentes o asiento de enfermedades sistémicas.
Los mesenterios, ligamentos y omentos constituyen los límites de los espacios peritoneales. Su conocimiento es de ayuda para localizar las colecciones líquidas y tumores, permitiendo acotar el diagnóstico diferencial. La correcta localización de las colecciones líquidas también es de utilidad si se plantea el drenaje percutáneo o quirúrgico. Además, las neoplasias pueden estudiarse de forma más precisa cuando se comprende la vía de diseminación a través de los ligamentos y mesos adyacentes.
La tomografía computarizada (TC) es la técnica de imagen óptima para demostrar la presencia de patología peritoneal y sus posibles causas. Además, las reconstrucciones coronales y sagitales del TC multicorte ayudan a delimitar la localización de forma más precisa y a valorar el posible origen o los patrones de diseminación de la enfermedad peritoneal. Sin embargo, debido a la falta de familiaridad con la anatomía y enfermedades de estas regiones, no es infrecuente que dichas alteraciones pasen desapercibidas radiológicamente. Haremos un recordatorio de las principales reflexiones peritoneales y de los espacios que delimitan antes de describir los procesos patológicos.
Se reconocen mediante TC por su localización típica y relaciones con los órganos, o por las referencias anatómicas de sus vasos principales.
Ligamentos coronarios y triangulares (Figs.2 y 3):
El ligamento triangular izquierdo (LTI) se forma por la coalescencia de las reflexiones superior e inferior del ligamento coronario izquierdo (LCI) y se sitúa en la cara superior del lóbulo hepático izquierdo. Como es corto, no contribuye a la compartimentalización del espacio subfrénico izquierdo como sucede en el lado derecho.
El ligamento triangular derecho (LTD) se forma de la unión de las reflexiones superior e inferior del ligamento coronario derecho (LCD), separando el espacio subfrénico derecho del espacio subhepático derecho. Mientras que el ligamento coronario izquierdo tiene escasa trascendencia, el ligamento coronario derecho, que sostiene el lóbulo hepático derecho desde atrás, posee gran importancia. El área desnuda del hígado entre sus dos reflexiones está en continuidad con el espacio pararrenal anterior. Esto permite que patologías que se originan en el espacio pararrenal anterior se extiendan al área desnuda del lóbulo hepático derecho.
Ligamentos gastrohepático (LGH) y hepatoduodenal (LHD):
Ambos constituyen el omento o epiplon menor. La identificación de las arterias gástrica izquierda y hepática permite localizar el LGH y LHD respectivamente.
El LGH (Fig.4) se extiende entre la curvadura menor gástrica y el hígado. Este ligamento tiene forma de cuña y contiene una cantidad considerable de tejido adiposo a través del cual cursan la arteria gástrica izquierda, la vena coronaria y la cadena linfática gástrica izquierda. Los linfomas pueden originarse en los gánglios linfáticos del LGH (Fig.5), pero estos también pueden ser sitio frecuente de metástasis de carcinomas de estómago, esófago distal, páncreas, mama y pulmón. Pueden verse adenopatías aisladas o grandes masas que separan el estómago del hígado. El LGH puede actuar como vía de diseminación entre el cuerpo-fundus del estómago y el lóbulo hepático izquierdo, permitiendo la invasión del mismo por un carcinoma en dicha localización. En esos casos, existe una pérdida del plano graso entre el estómago y el lóbulo izquierdo.
El LHD (Fig.6) forma el borde inferior del LGH y el margen anterior del foramen epiploico o hiato de Winslow, que conduce al saco menor. Se extiende desde el duodeno proximal hasta la porta hepatis y contiene el conducto hepático común, colédoco, arteria hepática y vena porta. Es un sitio frecuente para la diseminación de neoplasias de vía biliar y de vesícula.
Ligamento falciforme (LF):
Se extiende desde la superficie ventral del hígado hasta la pared abdominal anterior y contiene el ligamento redondo en su borde libre. Separa los espacios subfrénicos derecho e izquierdo y se identifica mejor cuando hay ascitis (Fig.7).
Ligamento gastrocólico (LGC):
Se extiende caudalmente desde la curvadura mayor gástrica hasta el colon transverso y contiene los vasos gastroepiploicos, insertándose en relación con la bandeleta omental del colon transverso. La diseminación de lesiones gástricas inferiormente hacia el LGC afecta a la fila de haustras superiores del colon transverso inicial y predominantemente. La invasión puede progresar ocasionando afectación anular del colon transverso. También puede ocurrir, aunque con menor frecuencia, que las neoplasias del colon transverso progresen cranealmente para invadir la curvadura mayor gástrica (Fig.8).
Mesocolon transverso (MT) y ligamento duodenocólico (LDC):
La raíz del mesocolon transverso (Fig.9) se extiende de derecha a izquierda desde el segmento infraampular del duodeno y cabeza del páncreas, y sigue a lo largo del borde anteroinferior del cuerpo y la cola del páncreas hasta continuarse con los ligamentos esplenorrenal y frenocólico. Cerca del proceso uncinado del páncreas, confluye con la raíz del mesenterio del intestino delgado. Estas raíces o áreas desnudas establecen conexión entre el páncreas y el colon transverso, el bazo y las asas de intestino delgado.
La referencia anatómica para identificar el MT mediante TC es un plano graso que se extiende desde el páncreas (en concreto a nivel del proceso uncinado) ventralmente hasta el colon transverso, con los vasos cólicos medios cursando a su través.
Los cambios inflamatorios de la pancreatitis a menudo se diseminan al MT, alcanzando en ocasiones el colon transverso. También puede diseminarse al mesocolon el carcinoma pancreático, como una masa o infiltración de la grasa del MT.
El comienzo de la reflexión peritoneal del MT a la derecha, conocido como LDC, establece la conexión del mesocolon con el duodeno descendente y la flexura hepática del colon, permitiendo la diseminación de procesos inflamatorios o malignos entre el duodeno y la flexura hepática del colon.
Ligamentos gastroesplénico (LGE), esplenorrenal (LER) y frenocólico (LFC):
Estos forman las reflexiones peritoneales en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
El LGE, en continuidad con el LGC, se extiende desde la curvadura mayor gástrica al bazo. Contiene los vasos gástricos cortos y gastroepiploicos izquierdos. Este ligamento se identifica en TC por su contenido graso y los vasos que cursan a su través, entre el estómago y el bazo. Es vía de diseminación de tumores gástricos.
El LER recubre el extremo de la cola del páncreas y se dirige hacia el hilio esplénico. Este corto ligamento se identifica en TC con menor frecuencia que otros, pero coincide con la localización de la arteria esplénica distal y vena esplénica proximal.
Estos dos ligamentos delimitan por la izquierda el saco menor (Figs.10 y 11). La continuidad del LGE con el LER permite la diseminación de lesiones entre el estómago, el bazo y la cola del páncreas.
El LFC se extiende desde la flexura esplénica del colon hasta el diafragma a nivel de la 11ª costilla y sirve de soporte al bazo en el cuadrante superior izquierdo. Está en continuidad con el LER y el MT. Se identifica en pacientes con ascitis (Fig.12). Las relaciones de este ligamento explican la predisposición de los carcinomas de la cola del páncreas y de los cambios inflamatorios de la pancreatitis a extenderse a la flexura esplénica del colon (Fig.13).
Mesenterio del intestino delgado (Fig.14):
Su raíz, de 15 cm, se extiende desde el ligamento de Treitz en el cuadrante superior izquierdo hasta la válvula ileocecal en el cuadrante inferior derecho y sostiene unos 6-7m de asas yeyunales e ileales. Su raíz es un área desnuda en continuidad con el espacio pararrenal anterior, lo que explica la presencia de colecciones líquidas en el mesenterio en casos de pancreatitis. Contiene los vasos mesentéricos superiores y gánglios linfáticos. Podemos ver adenopatías mesentéricas de diversa etiología e implantes metastásicos. Con menor frecuencia vemos afectación tumoral primaria.
Omento mayor (OM) (Fig.15):
Es el pliegue peritoneal de mayor tamaño en el abdomen. Es la continuación inferior del LGC y se sitúa anterior al intestino delgado. Está formado por una doble reflexión del mesogastrio dorsal y se compone por tanto de cuatro hojas de peritoneo.
Mesosigma (Fig.16):
El mesocolon sigmoide es un pliegue del peritoneo que fija el colon sigmoide a la pared pélvica posterior y contiene los vasos sigmoideos y hemorroidales. La diverticulitis es el proceso inflamatorio más frecuente que afecta al mesosigma.
Ligamentos pélvicos (Fig.17):
A diferencia de los ligamentos abdominales, los ligamentos pélvicos están formados principalmente por reflexiones del peritoneo sobre los órganos y estructuras pélvicas. Estos ligamentos incluyen los ligamentos anchos y redondos del útero y los ligamentos umbilicales.
B)ESPACIOS PERITONEALES:
Los ligamentos, mesenterios y omentos delimitan una serie de espacios peritoneales. La cavidad peritoneal se divide en dos grandes compartimentos por el colon transverso y su mesenterio (MT), que conecta el colon a la pared abdominal posterior: supra e inframesocólico.
ESPACIOS SUPRAMESOCÓLICOS:
Espacio subfrénico izquierdo (Fig.18). Se divide en:
Espacio subfrénico inmediato, localizado entre el diafragma y el fundus gástrico, e incluye el espacio anterior al segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo.
Espacio periesplénico, que rodea al bazo, separado parcialmente de la gotiera parietocólica izquierda por el LFC, que contribuye a contener los abscesos subfrénicos izquierdos.
Espacio subhepático izquierdo o receso gastrohepático, localizado entre el segmento lateral del LHI y el estómago.
El espacio subfrénico izquierdo está separado del espacio subfrénico derecho por el ligamento falciforme.
Espacio perihepático derecho (Figs.19 y 20). Se divide en:
Espacio subfrénico derecho, localizado entre la superficie hepática y el diafragma, a la derecha del LF. Está limitado posteriormente por la reflexión superior del LCD y LTD, que lo separan del espacio subhepático derecho.
Espacio subhepático derecho, dividido en espacio subhepático anterior, situado inmediatamente posterior a la porta hepatis y comunicado con el saco menor a través del foramen epiploico, y espacio subhepático posterior, conocido como fondo de saco hepatorrenal o bolsa de Morison, que es el espacio más declive del abdomen en el paciente en decúbito supino y, por tanto, un sitio frecuente de acúmulo de líquido, hemoperitoneo, metástasis y abscesos. Está separado del espacio subfrénico derecho por el LTD, pero ambos espacios comunican libremente entre sí alrededor del borde del LTD. También comunican libremente con la gotiera parietocólica derecha.
Saco menor o transcavidad de los epiplones (Fig.21):
Situado por detrás del epiplon menor, el estómago y el bulbo duodenal, y del LGC. Posteroinferiormente está limitado por el MT, lateralmente a la izquierda por los LGE y LER. Su límite posterior viene definido fundamentalmente por la mayor parte del páncreas. Comunica a la derecha con el resto de la cavidad peritoneal a través del foramen epiploico o hiato de Winslow. Puede verse ocupado por ascitis benigna o maligna; sin embargo, cuando una colección líquida aislada se localiza en el saco menor, debemos pensar en pancreatitis o en una úlcera gástrica o duodenal perforadas (Fig.22).
ESPACIOS INFRAMESOCÓLICOS:
El mesenterio del intestino delgado divide el espacio inframesocólico en derecho e izquierdo.
Las gotieras parietocólicas derecha e izquierda (Fig.23) se sitúan laterales al colon ascendente y descendente. Son sitios frecuentes de colecciones líquidas e implantes metastásicos.
El receso intersigmoideo se sitúa bajo la superficie del colon sigmoide, donde pueden acumularse líquido o implantes metastásicos.
ESPACIOS PÉLVICOS:
Inferiormente, el peritoneo se refleja sobre el fundus de la vejiga, las superficies anterior y posterior del útero en las mujeres, y sobre la porción superior del recto.
La vejiga urinaria subdivide la pelvis en los espacios paravesicales derecho e izquierdo.
En los hombres hay sólo un espacio potencial para la colección de líquido posterior a la vejiga: el fondo de saco rectovesical. En las mujeres hay dos espacios potenciales posteriores a la vejiga: el fondo de saco vésicouterino y, posterior al útero, el fondo de saco rectouterino o fondo de saco de Douglas (Fig.24).
A)PATOLOGÍA TUMORAL:
CARCINOMATOSIS PERITONEAL:
La enfermedad metastásica es el proceso maligno más frecuente que afecta al peritoneo. Los patrones de extensión tumoral incluyen invasión directa, diseminación linfática, siembra peritoneal y diseminación hematógena. La siembra peritoneal depende del flujo normal del líquido en la cavidad peritoneal, que permite la diseminación de las células malignas (Fig.25). Los tumores que con mayor frecuencia se diseminan de este modo son el cáncer de ovario, estómago, colon y páncreas. Los implantes se suelen localizar en pelvis, mesenterio distal, mesocolon sigmoide y gotiera parietocólica derecha. También son frecuentes en los espacios subhepático y subfrénico derechos, especialmente en el carcinoma de ovario, y en el omento mayor. Puede existir afectación peritoneal vía hematógena en casos de tumores de pulmón, mama (Fig.26) y melanoma.
La TC es el mejor método de imagen para el estudio de los pacientes con metástasis peritoneales conocidas o sospechadas. La TC puede a veces identificar el tumor primario y permite describir la localización de las metástasis para el seguimiento y para la planificación quirúrgica, siendo de gran utilidad las reconstrucciones coronales. También valora la localización óptima para la biopsia percutánea.
Los hallazgos radiológicos que podemos encontrar con TC en la carcinomatosis peritoneal son variados (Figs.27,28,29,30,31 y 32) y superponibles a los del mesotelioma, e incluyen nódulos, estriación de la grasa, densidades de tejidos blandos en forma de placa que progresan a "omental-cake", engrosamiento de las hojas del mesenterio y grandes masas. También podemos encontrar cantidades variables de ascitis, que puede estar loculada. Los implantes de pequeños nódulos en las superficies peritoneales ocasionan engrosamiento liso o nodular del peritoneo, que realza con contraste i.v. Son frecuentes los depósitos en la superficie hepática, que pueden ocasionar indentación de su parénquima, sobre todo en el carcinoma de ovario. A veces, los implantes peritoneales presentan calcificaciones, siendo este hallazgo más frecuente en el carcinoma seroso papilar de ovario.
La ecografía puede demostrar nódulos metastásicos de pequeño tamaño peritoneales, omentales o en la superficie hepática en pacientes con ascitis (Fig.33), pero si ésta es escasa pueden pasar desapercibidos. Además, los depósitos de localización central se ven mal con ecografía debido al gas intestinal.
El pseudomixoma peritoneal (Fig.34) resulta de la rotura de un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma mucinoso del ovario o apéndice. En TC simula ascitis que en ecografía no es anecoica y que puede improntar la superficie hepática. La naturaleza gelatinosa del material impide que las asas intestinales floten bajo la pared abdominal, hallazgo de utilidad para diferenciarlo de la ascitis.
CARCINOMA SEROSO PAPILAR PRIMARIO PERITONEAL (Fig.35):
Esta rara entidad maligna afecta predominantemente a mujeres postmenopaúsicas, siendo indistinguible tanto por TC como anatomopatológicamente de la carcinomatosis peritoneal por carcinoma seroso papilar de ovario.
MESOTELIOMA (Figs.36,37 y 38):
El mesotelioma peritoneal es un tumor poco frecuente que se origina de las células mesoteliales que tapizan la cavidad peritoneal. Es más frecuente en hombres de edad media, aunque puede darse en cualquier grupo de edad. Es un tumor de muy mal pronóstico y los pacientes suelen morir durante el primer año tras el diagnóstico. Se relaciona con la exposición al asbesto aunque en el 50% de los casos publicados no hay historia de exposición.
Los hallazgos por imagen en la fase precoz de la enfermedad incluyen nódulos o masas peritoneales u omentales. Conforme la enfermedad avanza, las masas progresan para formar grandes placas confluentes tipo "omental-cake". La ascitis masiva no es habitual; sin embargo, puede existir ascitis en pequeña o moderada cantidad. El mesotelioma puede invadir vísceras sólidas o huecas, siendo el hígado y el colon los órganos afectados con mayor frecuencia. Es raro que presenten áreas de calcificación.
MESOTELIOMA QUÍSTICO (Fig.39) :
Esta neoplasia benigna y poco frecuente se origina a partir de las células mesoteliales del peritoneo y no se asocia con la exposición al asbesto. Es mucho más frecuente en mujeres en edad fértil. Puede originarse de cualquier superficie peritoneal u omental, pero afecta con mayor frecuencia a la pelvis. No tiene potencial metastásico, pero tienden a recidivar localmente entre el 27 y el 50% de los casos.
El tumor puede ser uni o multilocular, con quistes de contenido acuoso cuyo tamaño puede variar desde escasos milímetros a varios centímetros. Puede ser de pequeño tamaño o bien ocupar gran parte del abdomen y pelvis. Su aspecto en ecografía y TC es el de un tumor quístico, uni o multilocular, inespecífico. Radiológica y macroscópicamente puede tener parecido con el linfangioma y el carcinoma de ovario.
TUMORES MESENQUIMALES:
Pueden derivarse del tejido linfático, vascular, neuromuscular y graso del espacio subperitoneal.
Los linfangiomas suelen ser lesiones quísticas, generalmente multiloculadas, de paredes finas. Son más frecuentes en el mesenterio. La densidad de su contenido puede ser menor que la del agua debido a su naturaleza quilosa, siendo en estos casos de ayuda para su diagnóstico.
Los hemangiomas, a diferencia de los hepáticos, suelen ser masas de densidad de partes blandas de contornos mal definidos. La presencia de flebolitos sugiere su origen.
Los lipomas son masas uniformes de densidad grasa. La ausencia de un componente importante de densidad de partes blandas los diferencia del liposarcoma.
Los sarcomas primarios del espacio subperitoneal ocurren con menor frecuencia que en el retroperitoneo. Generalmente se dan en adultos y suelen ser de gran tamaño en el momento del diagnóstico. Aparte del liposarcoma, que presenta áreas de densidad grasa, el resto de los sarcomas peritoneales carecen de características típicas y generalmente se manifiestan como grandes masas. La afectación peritoneal por leiomiosarcoma y GIST (tumor del estroma gastrointestinal) es debida más a menudo a disminación metastásica de una localización primaria gastrointestinal, aunque pueden tener una localización primaria peritoneal. Los GIST (Figs.40,41 y 42) suelen ser grandes masas heterogéneas con áreas de baja atenuación. Son indistinguibles de otros sarcomas como el leiomiosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno.
TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS:
En las enfermedades linfoproliferativas, la afectación del peritoneo y del espacio subperitoneal suele acompañarse de afectación simultánea en otras localizaciones.
En el linfoma no Hodgkin (Fig.43) son frecuentes las adenopatías mesentéricas múltiples que habitualmente tienden a confluir formando masas que rodean los vasos mesentéricos (signo del "sandwich"), generalmente acompañadas de adenopatías retroperitoneales. Otras manifestaciones menos frecuentes son engrosamiento omental, engrosamiento difuso del peritoneo y ascitis, conocida como linfomatosis peritoneal (Fig.44) e indistinguible de la carcinomatosis peritoneal.
En la leucemia linfática crónica (Fig.45) también podemos encontrar voluminosas adenopatías mesentéricas. Es rara la infiltración leucémica del peritoneo.
ASCITIS, HEMATOMAS Y COLECCIONES NO INFECTADAS:
Las colecciones líquidas y el líquido libre o ascitis son la patología peritoneal que con mayor frecuencia encontramos con ecografía y TC. La ascitis puede ser un exudado, secundario a carcinomatosis, peritonitis y pancreatitis, o un trasudado, secundario a insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis e hipoproteinemia. Las colecciones líquidas más frecuentes son las relacionadas con la pancreatitis y suelen localizarse en saco menor (Fig.46), mesocolon transverso y mesenterio.
La ecografía es extraordinariamente sensible para detectar pequeñas cantidades de ascitis, que se acumula en primer lugar en las porciones más declives del paciente en decúbito supino: fosa hepatorrenal y fondo de saco de Douglas. La ascitis no complicada típicamente es anecoica y no contiene septos. La ascitis secundaria a infección o neoplasia maligna puede contener ecos debido a la presencia de pus, gas y material celular, o septos (Fig.47). Con frecuencia presenta loculaciones debido a adherencias entre el intestino o los ligamentos peritoneales y la pared abdominal.
El hemoperitoneo (Fig.48) en TC suele presentar alta densidad; sin embargo, la hemorragia aguda puede tener baja atenuación, similar a la del agua. También puede presentar atenuación similar al agua tras dos o cuatro semanas. El hemoperitoneo puede aparecer de densidad heterogénea, debido a la formación y resorción irregular de coágulos, y también debido al sangrado intermitente. A veces, el sangrado se contiene en un ligamento o espacio peritoneal formando hematomas (Figs.49 y 50).
NEUMOPERITONEO:
La TC detecta pequeñas cantidades de gas extraluminal. Puede verse en cualquier localización de la cavidad abdominal pero, cuando es escaso, a menudo se localiza anterior a la superficie hepática. La causa más frecuente de neumoperitoneo es la perforación de víscera hueca (Figs.51 y 52). En estos casos, a veces se acompaña de líquido (hidroneumoperitoneo). Con menor frecuencia el gas puede tener origen torácico (Fig.53).
INFECCIÓN:
La infección de la cavidad peritoneal puede ser loculada, con la formación de un absceso, o generalizada ocasionando peritonitis.
Los abscesos generalmente son secundarios a cirugía. También se dan con frecuencia asociados a apendicitis, enfermedad de Crohn y diverticulitis. A pesar de que las colecciones estériles e infectadas pueden tener hallazgos de imagen superponibles, la presencia de realce de su pared con c.i.v. y de gas dentro de una colección es altamente sugestiva de absceso (Figs.54 y 55).
La infección difusa o peritonitis puede tener origen bacteriano o por micobacterias. Los hallazgos sugestivos de peritonitis tuberculosa son adenopatías de predominio mesentérico y peripancreáticas que con frecuencia presentan centro hipodenso por necrosis caseosa, engrosamiento nodular del peritoneo, mesenterio u omento y ascitis (Fig.56).
PATOLOGÍA INFLAMATORIA NO INFECCIOSA:
Paniculitis mesentérica (Fig.57):
Es un trastorno inflamatorio de etiología desconocida que está siendo reconocido cada vez con mayor frecuencia debido a la mayor resolución de los equipos. Representa la forma aguda de la mesenteritis esclerosante y tiene predilección por el mesenterio yeyunal. Es difícil prever la progresión a mesenteritis retráctil pero afortunadamente esto es raro. Los hallazgos en TC consisten en infiltración de la grasa mesentérica de márgenes bien definidos que a veces presenta una pseudocápsula, con relativa preservación de la grasa perivascular (signo del "halo graso"). En el 80% de los pacientes con paniculitis mesentérica podemos ver gánglios mesentéricos, también con anillo de grasa preservada, que generalmente miden menos de 5mm. Si superan 1 cm de eje corto hay que excluir otras causas.
Enfermedad de Crohn (Fig.58):
La enfermedad de Crohn cursa con engrosamiento de la pared del íleon terminal en más del 80% de los casos. Otros hallazgos asociados que podemos encontrar son la formación de flemones o abscesos, proliferación fibrograsa, fístulas y gánglios mesentéricos aumentados de tamaño.
Sarcoidosis (Fig.59):
La sarcoidosis es una enfermedad sistémica caracterizada por la formación de granulomas no caseificantes. La afectación peritoneal es poco frecuente y puede simular peritonitis tuberculosa. Podemos ver ascitis y adenopatías retroperitoneales, mesentéricas o en los ligamentos hepatoduodenal y gastrohepático. Suelen ser gánglios de menor tamaño que en el linfoma y es rara la afectación retrocrural, a diferencia del linfoma.
Gastroenteritis eosinofílica:
Es una entidad rara de etiología desconocida caracterizada por la infiltración por eosinófilos del tracto GI, a menudo asociada con eosinofilia periférica. Puede existir afectación mucosa, intramural o subserosa del tracto GI. La afectación subserosa, conocida como peritonitis eosinofílica (Fig.60), se manifiesta con ascitis, a veces asociada a aumento de densidad con infiltración del omento y/o mesenterio. Los hallazgos son inespecíficos y suele pensarse en carcinomatosis peritoneal.
MISCELANEA:
Quiste mesotelial (Fig.61):
Son quistes uniloculares de pared fina de contenido seroso y su aspecto en ecografía y TC es el de un quiste simple sin pared ni septos visibles.
Pseudoquiste de LCR (Fig.62):
Es una de las complicaciones de la derivación ventrículo-peritoneal de líquido cefalorraquídeo. La ecografía y TC demuestran una colección líquida con el extremo del catéter contenido dentro del seudoquiste.
Apendicitis epiploica (Fig.63):
Ocurre por la torsión o trombosis de uno de los múltiples apéndices de grasa que se originan de la superficie serosa del colon. Estos apéndices epiploicos suelen ser indistinguibles de la grasa intraabdominal adyacente, pero el infarto o isquemia los hacen fácilmente detectables. Podemos identificar los apéndices epiploicos normales en pacientes con ascitis.
La apendicitis epiploica suele darse en el cuadrante inferior izquierdo y aparece como un aumento de densidad de morfología ovoidea, con engrosamiento de su cubierta de peritoneo visceral y con estriación de la grasa circundante. A veces se puede ver una calcificación distrófica de un apéndice epiploico infartado antiguo.
Infarto omental (Fig.64):
Es una entidad rara, probablemente relacionada con adherencias, torsión o escaso aporte vascular al omento. Es de predominio derecho. Los hallazgos van desde un aumento de densidad focal del omento con estriación de la grasa hasta lesiones tipo masa con mayor componente de partes blandas.
En ocasiones, especialmente cuando son de gran tamaño, lesiones de origen extraperitoneal pueden simular lesiones del peritoneo u originadas en el espacio subperitoneal de alguno de sus ligamentos o mesenterios. Esto es particularmente frecuente en los casos de masas uterinas u ováricas.
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